甲功异常或为潜在的胰岛素抵抗元凶

　　胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征有关，胰岛素抵抗可以引起排卵障碍，进而影响怀孕。甲亢和甲减又有代孕贴吧引起胰岛素抵抗。也就是说，甲状腺功能可以通过胰岛屿功能影响卵巢功能。影响排卵，从而引起或加重不孕不育。

　　2017年8月23日，中华医学会第十六次全国内分泌学学术会议（CSE）在苏州盛大开幕。山东大学齐鲁医院的大内科主任、内分泌科常务副主任何兰杰教授就《甲状腺功能异常与胰岛素抵抗》这一专题从甲亢和甲减两个方面阐述了甲状腺功能异常是否会导致胰岛素抵抗。

　　甲状腺功能亢进——胰岛素抵抗

　　多项临床研究显示甲亢时稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）升高，提示胰岛素抵抗增加。何教授从胃肠道、肝脏和外周组织（主要是骨骼肌和脂肪组织）三方面介绍了多项动物和临床试验取得的成果。

　　与对照组相比，甲亢组动物和患者均存在胃排空增快、胃肠道葡萄糖吸收增加，空腹和餐后胰岛素及血糖水平异常升高，肝糖输出显著增加（糖异生增加和糖异生底物均增多两种机制均存在），骨骼肌葡萄糖摄取和利用增高，脂肪组织的分解代谢增加的表现。甲亢时以肝哪里可以代孕糖输出增加为主，最终导致患者血糖升高，胰岛素水平升高，内分泌稳态调节失衡，出现胰岛素抵抗，如图1所示。

　　图1 甲亢时胰岛素抵抗机制

　　甲状腺功能减退——胰岛素抵抗

　　何教授接下来介绍了甲减状态下是否存在胰岛素抵抗及其机制。多项研究表明甲减、亚临床甲减患者的胰岛素抵抗指数 HOMA-IR 均显著升高，提示患者甲减状态也存在胰岛素抵抗。此外，甲减患者的胃排空速度减慢，而肠道葡萄糖吸收变化文献报道结论不一致，尚未定论。

　　空腹及刺激状态下，甲减患者皮下脂肪组织的甘油水平明显低于正常对照组，提示甲减时脂肪分解代谢减少。动物实验表明甲状腺激素缺乏时肝糖输出减少、糖异生减少。切除甲状腺后大鼠的葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）表达下调，补充甲状腺激素后 GLUT4 表达恢复正常，表明甲减时骨骼肌葡萄糖转运减少。以上研究表明甲减时胃肠道、肝脏和外周组织糖代谢变化以外周组什么代孕织葡萄糖利用减少为主，最终导致血糖代谢失衡，出现胰岛素抵抗，如图2所示。

　　图2 甲减时胰岛素抵抗机制

　　甲状腺激素水平与胰岛素抵抗相关性

　　何教授从近年的大型临床观察试验中进一步探究了甲状腺激素水平与胰岛素抵抗的相关性。Temizkan 等纳入1275例甲功正常肥胖者的研究显示游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、FT3/游离四碘甲腺原氨酸（FT4）与 HOMA-IR 呈显著正相关，FT4 与 HOMA-IR 呈显著负相关。Jing等在上海地区调研3328例甲功正常的非糖尿病患者中也得到了类似的结果。而尚未发表的一项针对宁夏10231名居民的流行病学调查则显示甲减、亚临床甲减患者中 FT3/FT4 与 HOMA-IR 呈显著负相关，亚临床甲亢患者中 FT4 与 HOMA-IR 呈显著正相关。

　　何教授认为这可能是与此前研究并未对甲状腺功能进行详细的分层有关，甲功不同，甲状腺激素水平与胰岛素抵抗相关性不同。此外，何教授在纳入了齐鲁医院2014-2016年961例甲功正常的Ⅱ型糖尿病住院患者的数据中也得到了 FT3/FT4 与 HOMA-IR 呈显著正相关的结论，支持上述详细分层的观点。

　　小结

　　何教授从大量的临床和基础研究中得出了甲状腺激素水平和胰岛素抵抗相关这一结论。甲亢和甲减均可导致胰岛素抵抗，不同的是甲亢主要是肝糖输出增加导致胰岛素抵抗，而甲减则主要是外周组织葡萄糖利用减少导致胰岛素抵抗。相关大型临床观察数据提示甲功不同时，甲状腺激素 FT3、FT4、FT3/FT4 与 HOMA-IR 相关性也不同。何教授的讲座提示临床工作中要重视甲功异常患者可能潜在的胰岛素抵抗问题。