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妊娠合并耻骨联合分离症:天之孕国际医疗怎么
来源:http://daiyuncs.com  日期:2019-08-16
一、 定义:

耻骨联合分离是由于耻骨联合韧带松驰、断裂而出现的妊娠并发症,多发生于围产期。此症发病率虽较低,但若延误诊治,往往使病程迁延,严重影响孕产妇的健康,故应予重视。该病多发生于妊娠晚期及自然分娩后,其中与发病年龄(27岁以上)及孕期体重(70kg以上)及新生儿体重有一定的相关性。另外多见于初产妇,特别是胎头高浮患者为最常见。

二 、正常耻骨联合及孕期及产中耻骨联合的改变:

耻骨联合由左右耻骨联合面构成,由耻骨间纤维软骨板连结,女性的此软骨宽而短,耻骨联合的上下均有韧带加强。耻骨联合是产道的重要关节,妊娠后,由于松弛素的作用,骨盆的关节变得松弛,导致骨盆的不稳定,妊娠3个月后更为松弛,耻骨联合宽度增加,但一般不超过20 mm。分娩时,因胎儿在产道内的扩张作用,加之胎儿过大,子宫收缩过强,产妇屏气用力过猛,可造成耻骨联合分离,临床上每例产妇都可有程度不同的耻骨联合分离,但并不是每例产妇都表现耻骨联合分离症状,而只有极个别产妇发病。正常人耻骨联合间隙4~6 mm,孕期耻骨联合可增宽2~3mm,一般认为耻骨联合间隙超过10 mm,就会引起症状。

三 、发病的原因:

1、此症的发生可能与产妇自身骨性产道构造的变异有关,例如耻骨间纤维软骨的联接、真骨盆构造以及骨盆倾斜度、骨盆轴线的不正常变化等。以及先天性发育异常、软骨病;

2、有专家认为耻骨联合关节的病理性薄弱,是该病的根本病因;

3、难产、急产、困难的产钳分娩,接生时操作不当,儿头在骨产道内旋转用力方向的变异,亦可能是此症产生的原因之一。产时大腿过分外展或既往有骨盆外伤史。―――这是我们产科大夫对于产后耻骨联合分离症预防的出发点;

4、但也可是局部血循环障碍而引起耻骨无菌性坏死所致,有人通过血管造影证实,耻骨附近血管因手术被阻断而引起局部充血和骨质脱钙。因此,耻合联合分离是多种因素综合作用的结果。

四、临床表现

1、症状:

大部分病例均有不同程度的耻骨联合区疼痛,活动及翻身时加重,腰背部及下肢放射性疼痛,活动受限或行走困难,需排除骨盆外伤史(备注:妊娠晚期发病的一般起病缓慢,症状逐渐加重,从初起时耻骨联合处疼痛,逐渐发展到大腿内侧痛,改换体位时疼痛加重,行走困难,严重时不能下床。产后发病者均为突然发病,同时出现多种症状,耻骨联合处疼痛、翻身改换体位时疼痛,疼痛向大腿内侧放射,鸭步样走势或卧床不能行走。

2、查体:

耻骨联合处明显增宽压痛,病情严重者伴有耻骨联合处皮肤水肿,但无红、热现象,骨盆挤压分离试验阳性,B超测量耻骨联合缝隙大于10 mm,左右错合差度≥5 mm或X线摄片结果大于10 mm。对于孕晚期患者B超及查体及症状是诊断的关键。

3、诊断:

本病的诊断目前没有确切的标准 。围生期采用WHO的标准:从妊娠28周至产后一周,出现:

(1)有明显的局部疼痛,耻骨联合处可触到增宽的间隙;

(2)骨盆挤压分离试验阳性;

(3)骨盆X线摄片耻骨联合宽度测量>10mm。

临床常采用B超测量:耻骨联合缝隙宽>10mm,左右错合差度≥5mm为诊断依据,由于B超具有较强的软组织分辨力,超声的界面反射能清晰的显示出耻骨联合的解剖结构,为耻骨联合分离症的诊断及治疗提供了明确的依据,是一种理想、无创、准确的方法。

(4)根据发病急缓、伴或不伴放射性疼痛及行走困难等症状,将患者症状分为轻、重度。其中症状轻重与耻骨联合分离程度相关。目前还没有明确的分级标准。

五、治疗方法

1、确诊后所有孕产妇都卧床休息,对孕晚期发病者应尽早尽快首选剖宫产分娩,以免经阴道分娩加重病情。并予肌肉注射维生素B1、维生素B12、维丁胶性钙,用红外线仪照耻骨联合处进行理疗;

2、而对分娩后发病者,临床多采用卧床休息、对症治疗;

3、对症状重者有学者用2%利多卡因加强的松进行局部封闭。封闭治疗的药物作用原理如下:利多卡因能阻止从病灶传向中枢的不良刺激,有利于局部组织病变的营养,可以立即减轻疼痛;而强的松能降低透明质酸酶的作用效力,调节透明脂与透明质酸酶之间的动态平衡,并有稳定溶酶体膜的作用,抑制无菌性炎症反应、减轻水肿。局部封闭使药物在耻骨联合分离处形成局部高浓度,逐渐吸收,从而促进分离处的早期愈合,可消除韧带、软组织损伤所致急性炎症反应。方法如下:患者取仰卧位,注射区皮肤消毒,用2%利多卡因4 ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u,注射用水5 ml,混合后抽入10 ml注射器内,用7号针头,在耻骨联合压痛最明显处皮肤垂直进针3 ~ 4 mm,1 ~ 2 min缓慢注入药液,局部有明显隆起,出针后按压针孔1 ~ 2 min,防止药液外溢,不再用其他治疗。于封闭48 h后仍有耻骨联合处疼痛者,可每隔48 h如上述方法重复封闭治疗,直至症状消失;

4、骨盆腹带束缚外固定术是促进愈合的重要环节,首次治疗无合并其他损伤者只要腹带位置和松紧恰当,无论其分离程度如何均可一次完全复位至正常形态和宽度。除骨盆及韧带的先天发育因素外,妊娠晚期的孕妇要避免过久站立,用骨盆腹带绷紧骨盆至痊愈;

5、联合治疗方法:

(1)痛点阻滞:

5%普鲁卡因2 ml+强的松10~15 mg+维生素B120?5 mg+生理盐水10 ml的混合液分别缓慢注入PS裂口上下缘韧带处,隔日一次、共2~3次。

(2)局部揉搓:

扶他林乳胶剂2~3 g揉搓5~10 min,一日2次。

(3)骨盆外固定术。

以骨盆夹或多头腹带束紧,使骨盆相对制动,1~3周。优点:联合疗法对轻中度耻骨联合分离采用短期卧床、痛点阻滞、局部揉搓,而重度者辅以骨盆夹子等骨盆外固定术的综合治疗。该方法所用的药物均作用于局部,最大限度地减少了吸收入血液循环的药物量,从而适合妊娠期及哺乳期用药原则。其中,局麻药可镇痛和抑制炎症发生,激素具有强烈的抗炎和促进损伤愈合的作用,扶他林乳胶剂为甾体类外用抗炎药,用后可消除韧带、软组织所致的急性炎症反应,症状明显改善。而外固定是促进愈合的重要环节。综合治疗方法明显缩短了愈合时间,且对产妇和新生儿无不良反应。故此方法简单易行、恢复快,值得临床进一步推广。

六、预后

孕晚期发病者的临床症状较产时发病者重,但恢复快,一般在产后1个月内临床症状消失;而产时发病者多需3个月左右才能恢复。对于孕产妇耻骨联合分离,首先应明确诊断,并给予适当的治疗,一般预后良好。

七 、预防

1、在临床工作中对孕妇产前检查要进一步加强, 积极做好产前保健工作,孕期经常进行适宜的伸展大腿运动,增强肌肉与韧带的张力和耐受力,定期了解耻骨联合情况,及时发现轻症病患,采取相对措施;指导孕妇合理营养饮食,控制体质量,适当锻炼,降低巨大儿的发生率,对于孕足月估计胎儿体质量≥4000g的孕妇应放宽剖宫产指征特别是对巨大胎儿,身材瘦小可能骨性产道狭窄者,应作重点检查。

2、密切注意宫缩情况,及时发现宫缩过强并予以处理,杜绝医源性急产,在确定头盆不称后应改由剖宫生产,以减少或避免产后耻骨联合分离症的发生。

3、正确指导产妇于第二产程中用力,避免用力过猛及暴力给予腹压,减少骨盆压力骤增出现。

4、助产士禁止在接产时用力压迫孕产妇两侧大腿,同时避免两大腿过度外展,对胎头较大有一定难度的阴道助产不可暴力操作。

5、对于临产前已发生耻骨联合分离者,为避免分离加重及第二产程的延长,应建议患者以剖宫产结束为宜。

6、对孕足月的初产妇合并胎头高浮者,产前应仔细评估阴道分娩的概率,对于选择阴道分娩的孕妇,临产后密切注意产程进展,出现产程停滞则积极剖宫产,尽量减少阴道助产的发生,从而可有效降低耻骨联合分离的出现。

八、治愈标准:

为临床症状消失即耻骨联合无明显压痛,改变体位及行走均无痛感,骨盆挤压分离试验阴性。

1妊娠合并耻骨联合分离症:天之孕国际医疗怎么、巨大子宫压迫下腔静脉)后,血压往往骤降,血压很低时甚至压迫主动脉),系腔静脉回心血量骤减所致,同时心脏容积略微缩小。

2、下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流,可以通过奇静脉,经上腔静脉回流入心脏,从而取得了静脉回心血量的部分代偿,血压下降可以不明显。但是,奇静脉的解剖畸形较多(一般无法预测),因此,对奇静脉回流代偿不好的病人,血压骤降往往特别明显,显然增加了危险程度。

3、为减轻巨大子宫对下腔静脉的压迫,剖腹产硬膜外麻醉后的产妇,应该改取右侧垫高20度的仰卧体位,以使子宫向左偏离下腔静脉。

平时,妊娠后期的孕妇,在取仰卧时,整个巨大子宫压在脊柱前的下腔静脉和腹主动脉,孕妇不能适应这种回心血量减少的干扰,必然自动改为侧卧位。

孕妇在侧卧位下,巨大子宫离开了脊柱前的下腔静脉和腹主动脉。

足月临产妇在硬膜外腔麻醉发生作用以后,腹肌对巨大子宫的衬托作用消除,在平仰卧位下,巨大子宫足以完全压扁下腔静脉和腹主动脉,所以特别容易发生血压骤降,在奇静脉转流良好的产妇尚可以取得代偿;如果产妇的奇静脉代偿性转流性差时,产妇就可以陷入严重休克状态。所以,临床上强调,产妇在硬膜外腔麻醉后,必须取做右侧垫高20度的卧位,以使下腔静脉离开巨大子宫的压迫。

产妇仰卧位低血压综合征预防及处理:

1、剖宫产术前应常规仔细询问孕期体位喜好及改变体位后有何不适,尤其是胎儿较大、双胎、肥胖产妇、无力型产妇。

2、硬膜外腔用局麻药之前,应经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量,必要时可以肌注麻黄素10mg预防低血压。

3、局麻药注入后,将手术床转向左侧倾斜20°~30°,减轻子宫对下腔静脉的压迫。

4、一旦发生SHS,采用下列措施:①面罩吸氧;②加快输液速度,如果系下肢输液者,立即改经上肢静脉输液,以加强上腔静脉回流;③静脉注射麻黄素,但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林,以避免血压骤升;④争取尽早取出胎儿,以降解子宫对下腔静脉的压迫;⑤做好新生儿窘迫的抢救工作。


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